Etat des bases BASIAS, BASOL & SIS – E3B
	
1. Cet état, relatif aux pollutions des sols, est établi sur la base des informations mises à disposition par le Ministère de la transition écologique via le site georisques.gouv.fr (Bases BASIAS, BASOL & SIS)	
	
Informations sur le bien immobilier (bâti ou non bâti)	
2. Adresse, code postal et commune	
		Code postal					

3. Présence d’une activité à risque de pollution des sols sur le site de l’immeuble	
>	L’immeuble est situé sur un SIS (Secteur d’information sur les sols)	(a) Oui		Non			
.	
>	L’immeuble est situé sur un site BASOL	(a) Oui		Non			
	
>	L’immeuble est situé sur un site BASIAS	(a) Oui		Non			
	
(a) si oui, les risques de pollution des sols sont liés aux activités suivantes :	
	Site chimique / pharmaceutique		Garage / casse		Détail de carburant		Dépôt hydrocarbure/ dérivés			
	
	Cockéfaction, usine à gaz		Imprimerie / peinture		Electronique / piles		Traitement des textiles, bois			
	
	Traitement de surface		Gestion des déchets		autres			

4. Présence d’une activité à risque de pollution des sols à proximité du site de l’immeuble	
>	Un site SIS se situe à moins de 200m de l’immeuble	(b) Oui		Non			
	
>	Un site BASOL se situe à moins de 200 m de l’immeuble  	(b) Oui		Non			
	
>	Un site BASIAS se situe à moins de 200 m de l’immeuble	(b) Oui		Non			
	
(b) si oui, les risques de pollution des sols pris en compte sont liés à :	
	Activité			
	
6. Déclaration de pollution des sols		
>	L’immeuble a-t-il connu une pollution des sols ?	(e) Oui		Non			
	
(e) Si oui, le site est-il dépollué ?	
	Le site a-t-il été dépollué et demeure t’il libre de toute restriction ?	Oui		Non			
	
Parties prenantes au contrat	
.	
7. Nom du vendeur / bailleur		Visa :			
	
8. Nom de l’acquéreur / locataire		Visa :			
	
9. Lieu et Date                             à :		Le :			

Ce formulaire ne devra plus être utilisé lorsque la préfecture de la commune sur laquelle se situe le bien immobilier aura arrêté la liste des communes pour lesquelles des Cartes des anciens sites et activités de service ont été définies.

(#) Licence libre CC-BY-SA. Modèle de formulaire E3B (ex ERPS) créé par Cédric Moro : www.ernt-direct.com/E3B-form/ . V2 du 06/08/2018.	

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